Prim. dr. Harun Drljević predsjednik je Ljekarske/Liječničke komore Federacije BiH i više puta je javno i direktno upozoravao na sve nedostatke bh. zdravstvenog sistema zbog kojeg je on doveden u satnje u kome se nalazi danas i zbog čega ga nikakva “fantomska” reforma ne može spasiti od kolapsa. Problemi su puno dublji, složeniji i teži nego što se čine golim okom, a posljedice koje sada trpe pacijenti, ali i ljekari, daleko su od onih koje će tek uslijediti.   

Sve to bio je povod za intervju sa dr. Drljevićem koji za DEPO Portal otvoreno govori o bolnim rezovima koji će se morati sprovesti u bh. zdravstvu i potpuno novom sistemu plaćanja zdravstvenih usluga, o opasnostima koje nas čekaju zbog odlaska ljekara, te pojašnjava šta će u praksi zaista značiti reforma zdravstvenog sistema.

Razgovarala: Maja RUČEVIĆ

Doktore Drljeviću, zdravstvo u BiH odavno je oboljelo, čini se, neizlječivo, a posljednjih mjeseci najveće kritike nezadovoljni pacijenti upućuju na račun Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu. Da li su te kritike, po Vama, opravdane ili u tom lancu ima više 'krivaca' zbog kojih (najviše) ispaštaju pacijenti?

Zdravstvo  u BiH jeste pred kolapsom. U ovakvom zdravstvenom sistemu koji trenutno imamo nisu nezadovoljni samo pacijenti. Nezadovoljni su i ljekari i svi drugi zdravstveni profesonalci. Ovo nezadovoljstvo nije karakteristično samo za KCUS,  nego i za druge velike bolničke sisteme. Očito da se postojeći sistem finasiranja i rukovođenja zdravstvenim ustanovama pokazao kao neadekvatan. Potrebna je korjenita reforma zdravstva koja mora započeti promjenom Zakona o zdravstvenom osiguranju i reosiguranju. Potrebna je istinska depolitizacija zdravstva i vraćanje struke na čelo zdravstvenog sistema. Potrebni su potpuno novi temelji zdravstvene zaštite zasnovani na principima subsidijarnosti i funkcionalne uvezanosti. Takvo nešto ne postoji.

Da, u javnosti se često govori o reformi zdravstva, ali kao da nikome nije jasno odakle treba krenuti…

O reformi zdravstva, kao o obavezi BiH na putu u EU svi govore, a niko toj reformi ne vidi ni glavu ni rep. Depolitizaciju zdravstva hvale svi, ali se niko ne odriče njegove politizacije, a viziju novog reformisamog zdravstva u stvarnosti nema niko. Normalno, da u takvoj situaciji najviše ispaštaju pacijenti kao krajnji korisnici, odnosno oni zbog kojih zdravstveni sistem i postoji.

Potrebna je istinska depolitizacija zdravstva i vraćanje struke na čelo zdravstvenog sistema. Potrebni su potpuno novi temelji zdravstvene zaštite zasnovani na principima subsidijarnosti i funkcionalne uvezanosti. Takvo nešto ne postoji

Ako krajnje realno pogledamo stanje i na KCUS-u i na Općoj bolnici i uvjete u kojima opstaju ove ustanove, kako se osjećaju ljekari u Sarajevu i koliko oni uopće mogu profesionalno i stručno da obavljaju svoj posao?

Ovo je pitanje za Liječničku komoru Kantona Sarajevo, a ne za Federalnu komoru. Ja radim u Kantonalnoj bolnici Zenica i ne znam dobro kakvo je stanje u KCUS-u i Općoj bolnici u Sarajevo.

Šta onda radi Ljekarska komora FBIH?

Ona artikulira i predstavlja samo one zahtjeve koji su zajednički za sve Kantonalne/Županijske komore Federacije – članice Federalne komore. Kantonalne/Županijske komore su te koje rješavaju probleme o kojima govorite na teritoriji na kojoj djeluju i vode računa o ljekarima u zdravstvenim ustanovama sa aspekta struke i profesionalnog digniteta. Federalna komora mora poštovati identitet,  integritet  i neovisnost Kantonalnih/Županijskih komora.

Ipak, možete prokomentarisati kako je biti ljekar u BiH i pri tom profesionalno i stručno obavljati svoj posao?  

Mogu reći  sljedeće: “profesionalna autonomija ljekara” je kategorija koju je društvo dalo liječnicima da prakticiraju, odnosno sa slobodno kreiraju svoju liječničku djelatnost u skladu da modernom medicinskom naukom. Ukoliko se nekakvim mjerama štednje, nedostatku lijekova ili adekvatne medicinske opreme ugrožava profesionalna autonomija ljekara i tako ugrožava ishod u liječenja pacijenata, ljekar je obavezan po Zakonu o liječništvu (član, 39. i 40.) da usmeno i pismeno o tome obavijesti svog pretpostavljenog. Ukoliko nastavi da radi pod takvim uslovima, tada sam preuzima i stručnu i krivičnu odgovornost za loš ishod liječenja koji može nastati. Ovo je moj savjet ljekarima.

Ukoliko se nekakvim mjerama štednje, nedostatku lijekova ili adekvatne medicinske opreme ugrožava profesionalna autonomija ljekara i tako ugrožava ishod u liječenja pacijenata, ljekar je obavezan po Zakonu o liječništvu (član, 39. i 40.) da usmeno i pismeno o tome obavijesti svog pretpostavljenog

Da li je, između ostalog, i to razlog što iz dana u dan svjedočimo sve većem broju odlaska stručnog kadra iz bh. zdravstva i da li su stoga i sve glasnija upozorenja da uskoro neće imati ko da nas liječi - opravdana? Je li odlazak iskusnog kadra predstavlja realnu opasnost po živote bh. građana?

Odlazak velikog broja ljekara sa KCUS me zabrinjava. Na taj način se urušava renome ove najveće zdravstvene ustanove u BiH. Građani zbog toga ne moraju biti zabrinuti jer ti ljekari, po mojim saznanjima, nastavljaju da rade u drugim (privatnom i državnim) zdravstvenim ustanovama na teritoriji Kantona Sarajevo, pa su tako i dalje na raspolaganju građanima. Pod kakvim finansijskim uslovima – to nije pitanje za Komoru nego za aktuelnu vlast. Mnogo veći problem je odlazak mladih ljekara van BiH. To je ozbiljna prijetnja koja prijeti i zdravstvenom sistemu i građanima.

Vjerujete li da ljekari zaista odlaze i zbog učestalog mobinga, koji se, recimo, sve glasnije imputira menadžmentu KCUS-a?

Kada je u pitanju mobing na KCUS, Federalna komora je dana 20. 09. 2017. godine u sklopu sjednice Izvršnog odbora razmatrala pismo grupe ljekara sa Klinike za ortopediju u KCUS-u, koje je došlo na adresu Federalne komora i Komore KS. Ovoj sjednici bio je prisutan i predsjednik Komore KS i od njega je zatražano da ova kantonalna Komora provede proceduru po navodima iz tog pisma. Do službenog izjašnajvanja Komore KS po ovom pismu ne bih davao dalje komentare. Kad su u pitanju razrješenja i/ili imenovanje šefova Klinika u KCUS-u, Komora se time ne bavi.

S druge strane, generalna direktorica KCUS-a Sebija Izetbegović, u intervjuu koji je nedavno dala za DEPO Portal, tvrdi da nema razloga za paniku te da će građane imati ko liječiti jer, kako navodi, imamo puno mladih ljekara (i pojačan priljev specijalizanata) koji sada ne mogu doći do izražaja od "doktorskih zvijezda". Slažete li se s tim tvrdnjama?

Ne bih komentarisao ono što je rekla prof. dr. Sebija Izetbegović, ali  kao neko ko je  već 33 godine ljekar, sigurno znam sljedeće: Odlazak samo jednog iskusnog, stručnog ili vrsnog ljekara veliki je gubitak. Gube pacijenti, jer ostaju uskraćeni za znanje i iskustvo takvog ljekara. Gube mladi ljekari, jer ostaju bez onog od kojeg treba da uče. Gubi zdravstveni system, jer ostaje manje kvalitetan. Ako ode iskusnih 30 ljekara i na njihovo mjesto dođe 30 mladih ljekara, trebaće im 30 godina da stegnu iskustvo i znanje koje su oni stari sticali 30 godina.

Kao neko ko je  već 33 godine ljekar, sigurno znam sljedeće: Odlazak samo jednog iskusnog, stručnog ili vrsnog ljekara veliki je gubitak

Kada se govori o problemu korupcije, zdravstvo je u pravilu u vrhu liste, a ljekari se često sumnjiče za primanje "koverata", odnosno uzimanja svojevrsnog mita od pacijenata. S druge strane, plaće bh. ljekara danas su i do tri puta manje nego primanja nekog lokalnog bh političara... Postoji li uopće način u ovim okolnostima da se vrati dostojanstvo ovoj profesiji? 

Ako me pitate ima li korupcije u zdravstvu, moj odgovore je - DA. Ništa više i ništa manje nego u drugim djelatnosti. Ima li korupcije u pravosuđu, u školstvu, u policiji, u političkim stankama, u državnim institucijama? Ima li korupcije među novinarima? IMA. Korupcija je sistemska bolest i tako je treba i liječiti - sistemski. Neće korupcija nestati iz bolesnog bh društva ako pohapsimo korumpirane doktore. Zlonamjerno je zdravstvo idetificirati i personificirati kao izvor korupcije. To je nekorektno.

S druge strane, Vaše pitanje: da li jedan dobar ljekar, od kojeg se svaki dan traži i stručna i moralna i krivična odgovornost, treba da ima tri puta manju platu nego jedan loš političar koji nema ni stručnu, ni moralnu, ni krivičnu odgovornost, trebate usmjeriti prema bh građanima. Postavite ga onima koji se tobože pitaju: zašto nam odlaze mladi, hrabri I perspaktivni ljekari van BiH? Ovaj odnos neodgovornosti i odgovornoasti 3:1 je najbolji dokaz amoralosti države u kojoj živimo. A oni koji odlaze na Vaše pitanje odgovaraju: Ubi bene ibi partija. (Gdje mi je dobro, tu mi je domovina.)

Nedavno ste iznijeli sljedeći podatak: "Rezultat 20-togodišnjeg poratnog rada Federalnog i kantonalnih/županijskih ministarstva zdravlja je taj da se, prema „European Health Consumer Index-u“, BiH nalazi na posljednjem mjestu u Europi po kvalitetu zdravstvene zaštite!" Koliko će, po Vašem mišljenju, vremena trebati da se podignemo nešto više iznad tog sramotnog posljednjeg mjesta?

Moram Vas korigovati. Prema “EHCI” BiH je u 2015. godini na zadnjem mjestu u Europi, a za 2016. nema ni podataka o BiH. Da, zadnji smo u Europi po kvalitetu zdravstvene zaštite (kaže renomirani EHCI), ali to, vjerujte, nikog od meritornih u zdravstvu i vlasti mnogo i ne interesuje. Takvo mjesto ćemo zadržati sve dok se vlast istinski ne okrene prema zdravstvu da nešto zaista učini. Sadašnji, maćehinski odnos koju ima vlast prema ovoj izuzetno važnoj djelatnosti dovest će definitivno do kolapsa zdavstvenog sistema.

Ali, opet, svima su stalno puna usta priče o “spašavanju zdravstva od kolapsa”…

Već više od 20 godina u preizbornim kampanjama svih (ama baš svih) političkih partija zdravstvo je u žiži kampanje, ali samo onda kada treba dobiti glasove građana. Po osvajanju vlasti svaka (ama baš svaka) politička opcija nikada ništa značajno nije učinila po tim predizbornim obećanjima.

Neće korupcija nestati iz bolesnog bh društva ako pohapsimo korumpirane doktore. Zlonamjerno je zdravstvo idetificirati i personificirati kao izvor korupcije. To je nekorektno

Stalno slušamo i poruke o neophodnim mjerama štednje u zdravstvu, pa se onda pacijenti žale na pretjeranu štednju (osnovnog) bolničkog materijala i učestale kvarove, odnosno nedostatak bitnih bolničkih instrumenata, zbog čega opet bolesni najviše ispaštaju... S druge pak strane, iz KCUS-a stiže odgovor da uštede nikada nisu rađene nauštrb pacijenata. Kome vjerovati?

Štednja u zdravstvu je dopuštena sve do one mjere dok ta štednja ne ugrožava zdravlje pacijenata, ishod u liječenju i profesionalnu autonomiju ljekara (o kojoj sam već govorio).  U današnjem i dosadašnjem nakaradnom finansiranju zdravstva imate sljedeći nonsence: što više radite i pružate više zdravstvenih usluga, to više pravite gubitak svojoj zdravstvenoj ustanovi. Što manje radite, to je finanijski bolje za vašu ustanovu.

Kako?!

Razlog leži u činjenici da je zdravstvena usluga u našem zdravstvenom sistemu nerealno niska u poređenju sa njenom stvarnom cijenom. Konkretan primjer: jedna vrsta neurohirurške operacije u Italiji košta 25.000 eura. Ta ista operacija je u Hrvatskoj 25.000 kuna (oko 6.500 KM), a kod nas u BiH je 1.600 KM. Hirurški materijal, anestetici i sve ostalo ima istu cijenu i u Italiji i u Hrvatskoj i u BiH. Zbog realnih cijena Italija nema duga, Hrvatska ga ima, a BiH ima višestruko veći dug. Što radite više ovakvih operacija, to pravite veći dug svojoj zdravstvenoj ustanovi.

Dakle, sve bi to trebalo “izokrenuti”…?

Reforma zdravstva u BiH mora prekinuti takav trend. Mora se uvesti plaćanje po ishodu liječenja, a ne po broju usluga. Zdravstvo je djelatnost u kojoj se novac troši. Mi ne proizvodimo novac, mi ga trošimo i “proizvodimo” zdravlje. To je smisao zdravstvenog sistema. Ja ne kažem da menadžeri i uposlenici u zdravstvu ne treba da štede i da se ponašaju rasipnički, ali ne očekujem ni da posluju pozitivno. Racionalna štednja je potrebna, ali pretjerana štednja je negacija smisla postojanja zdravstvene djelatnosti i ugrožava stanje zdravlja stanovništva.

Kada bi u Njemačkoj ministar zdravlja izjavio da nema stava o onome što se dešava u nekoj velikoj zdravstvenoj ustanovi u Njemačkoj, ne bi dočekao naredno jutro na toj funkciji. A BiH je takva zemlja u kojoj je to normalno

Još jedan veliki problem bh. zdravstva je - kako i sami navodite u biltenu Ljekarske komore - "činjenica da se nakon Izbora svake četiri godine pristupa čerupanju izbornog plijena po principu: ova zdravstvena ustanova meni, ova zdravstvena ustanova tebi, onda se najbolje definiše sa kakvim stepenom bezobrazluka su suočeni građani ove zemlje". Možete li navesti primjere koje ustanove tačno pripadaju kome?

O depolitizaciji (politizaciji) zdravstva sam već govorio.  Mislim da zaista nije potrebno da kada je “postizborna podjela plijena” u pitanju objašnjavam ono što u Bosni već znaju i vrapci na grani. Mislim da zaista nije potrebno navoditi koja je funkcija u zdravstvu postizborno (ili postkoaliciono) pripala kojoj političkoj opciji. Ništa tu nije “maglovito”, naprotiv sve je “bezobrazno” jasno.

Najbolji primjer za političku podjeljenost u zdravstvu je razgovor koji smo vodili ja i aktuelni federalni ministar zdravlja. Na moje pitanje federalnom ministru: kakav je stav Federalnog ministarstva zdravlja (kao osnivača KCUS) u povodu dešavanja u KCUS-u, federalni ministar zdravstva odgovara da on nema stava. Prevedeno na jezik (kako Vi to kažete) “običnog građanina”znači : nije to moja nahija, nemam ja ništa sa tim. Kada bi u Njemačkoj ministar zdravlja izjavio da nema stava o onome što se dešava u nekoj velikoj zdravstvenoj ustanovi u Njemačkoj, ne bi dočekao naredno jutro na toj funkciji. A BiH je takva zemlja u kojoj je to normalno. Meni  to govori da tako rukovođen zdravstveni sistem ne može biti funkcionalan.

Svojevremeno ste izjavili i da “Vlada FBiH duguje zdravstvenom sistemu Federacije basnoslovnih 760 miliona KM i da nema nikavu namjeru da ih utisne u zdravstveni sistem, a nema namjeru ni odreći se onog dijela novca od akciza na duhan i alkoholna pića koja zakonski pripadaju zdravstvu”. Uzmemo li u obzir višemilionska grcanja u dugovima u kojima se nalaze sve veće zdravstvene ustanove u BiH, gdje nazirete rješenje tog problema?

Dana 30.06.2016. godine bio sam jedan od uvodničara na Domu naroda Federacije BiH na vanrednoj sjednici Doma posvećenoj teškoj situaciji u zdravstvu.  Pokušao sam parlamantarce upoznati sa problemima u zdravstvu kroz prizmu onih koji ga nose – doktora medicine. Na kraju izlaganja sam im postavio dva pitanja:

• Obzirom da oni predstavljaju zakonodavna vlast upozorio sam ih na to da su upravo oni ti koji  se moraju izjasniti kakav zdravstveni sistem u Federaciji žele u budućnosti?
• Koliko realno (a ne deklarativno) mogu izdvojiti za takav zdravstveni sistem?

Tada ćemo im mi sa aspekta struke odgovoriti šta mogu dobiti za toliko i toliko novca. Ne znam da li su me shvatili…

Jedna vrsta neurohirurške operacije u Italiji košta 25.000 eura. Ta ista operacija je u Hrvatskoj 25.000 kuna (oko 6.500 KM), a kod nas u BiH je 1.600 KM... Što radite više ovakvih operacija, to pravite veći dug svojoj zdravstvenoj ustanovi

Dakle, kako namaknuti novac koji je neophodan za kvalitetnije zdravstvene usluge?

Dosadašnji ogromni dugovi u zdravstvu su nastali kao rezultat finansijske nedisciline osnivača zdravstvenih ustanova i neplaćanja zdravstvenih doprinosa. Ukoliko se postojeći sistem finansiranja zadrži, samo će se generirati novi dug. Otpis dugova velikim zdravstvenim sistemima u Federaciji (za što se neki zalažu) je zbog toga samo jednokratna pomoć, a dugoročno će napraviti novi dug. Povrat PDV-a prema zdravstvu ne postoji, a zakonska je obaveza. Novac od akciza  na alkohol i duhan, zdravstveni sektor ni ne vidi. Oslobađanje plaćanja zdravstvenih doprinosa za pojednine velike firme i subpopulacije građana (posebno popularno pred izbore) je društveno neodgovorno i za zdravstvo neprihvatljivo. Uz podizanje finansijske discipline prema korisnicima, pod hitno je potrebno pronaći nove izvore finasiranja (dodatno osiguranje, dopunsko osiguranje) u sistemu zdravstvenog osiguranja. Ubaciti u tržišnu utakmicu osiguravajuće kuće i razbiti monopol koji imaju fondovi zdravstvene zaštite. Racionalzirati i smanjiti zdravstvenu administraciju. Uvesti odgovornost za izhod zdravstvene zaštite. Plaćati po rezultatima liječenja, a ne po broju usluga…. Može se učiniti mnogo toga, ali mora postojati politička volja. Doktori medicine i Ljekarske komore mogu dati savjet, ali nisu tu da rade ove poslove…

I na kraju se opet vraćamo na tu famoznu reformu zdravstvenog sistema, obavezujuću i u Reformskoj agendi, kojom su najavljene korjenite promjene u bh. zdravstvu koje bi trebale polučiti pozitivne pomake. No analize pokazuju višeslojne probleme. Ako u obzir uzmemo politiku u svakoj pori društva, haj’mo biti konkretni - ko će i kako sprovoditi tu reformu, sa kakvim snagama i sa kakvim kredibilitetom? Ko će i kako vršiti racionalizaciju u zdravstvu? I kakvoj se reformi uopće možemo nadati?

Zakone u zdravstvu možete mijenjati kad got hoćete, (figurativno) na svakoj sjednici Parlamenta, ali reforma je nešto što kada se napravi treba da traje najmanje narednih 50 – 70 godina, pa zato mora biti dobro odbrana i osmišljenja. Sadašnja primjena “Bizmarkovog modela” (princip solidarnosti u zdravstvu  na kojem je koncipirano zdravstvo u BiH) potpuno je derogiran i izvrnut. Umjesto da obezbijedi svim pacijentima ravnopravnost u pristupu zdravstvenoj zaštiti, on je danas izvor diskriminacije pacijenata. Imate primjer da zbog različito dubokih “kesa” od kantona do kantona imaju različite mogućnosti u liječenju za građane Federacije, pa tako npr. jedan Bišaćnin “vrijedi” tri puta manje nego jedan Sarajlija. Liječnici nisu odgovorni za takvu situaciju, ali su liječnici, na moju veliku žalost, ti koji ovu diskrimainaciju (moraju da) sprovode u djelo.

Moraju se definisati novi oblici osiguranja, definisati minimalni paketi zdravstvenih usluga i krenuti u kresanje brojne administracije. Kada se jasno definiše realna visina zdravstvenog dinara, onda možemo vidjeti kakav zdravstveni sistem za taj dinar možemo dobiti

Ono što se trenutno dešava u kantonima Federacije u zdravstvu i što nije dobro  je činjenica da se reformom proglašavaju nekava rješenja koja imaju za cilj samo da riješe neke probleme u tim kantonima. Reforma zdravstva mora biti jedinstvena za sve kantona i mora biti prihvatljiva za sve kantone. Kada se tako postavi, onda se kantoni moraju uklopiti u nju sa svojim zdravstvanim politikama. Kod nas je, čini se, proces obrnut.

Zato se što prije mora krenuti ka reformi zdravstvenog dinara. Moraju se definisati novi oblici osiguranja, definisati minimalni paketi zdravstvenih usluga i krenuti u kresanje brojne administracije. Kada se jasno definiše realna visina zdravstvenog dinara, onda možemo vidjeti kakav zdravstveni sistem za taj dinar možemo dobiti. Federalno ministarstvo zdravstva, koje bi trebalo da bude lider u budućoj reformi zdravstva, danas je u toj ulozi nevidljivo.

(DEPO PORTAL/BLIN MAGAZIN)